如何预防毒蛇咬伤和进行急救

作者： 無口森

今天想聊聊有毒的蛇。我个人非常非常怕蛇，所以不会po毒蛇的照片。

山猫老师的毒蛇的科普文毒蛇咬伤的预防和急救写得非常精彩易懂（里面包含中国常见毒蛇样貌）。请一定抽点时间看看，可能在关键时刻可以救命！

我主要是对毒蛇的咬伤机制比较感兴趣，因为咬伤中毒机制关系着治疗的选择。相对于山猫老师文章，我补充了毒蛇分布、具体作用机制以及毒蛇咬伤与非毒蛇咬伤的鉴别。会比较枯燥一点，我就是写写复习一下。再次，请务必阅读上面山猫老师的连接！

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毒蛇分布

世界上有三千多种蛇，其中约15%被认为对人们构成危险，三千多种中毒蛇有650种，我国已知的毒蛇约50种，其中剧毒蛇约十余种，主要有：①眼镜蛇科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）；②蝰蛇科分为蝰亚科（蝰蛇），蝮亚科（尖吻蝮、竹叶青、蝮蛇、烙铁头）；③海蛇科（海蛇）。（以上毒蛇样貌上面山猫老师的链接里有）

常见且危害较大的毒蛇主要有金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇，主要分布于长江以南；

青环海蛇和长吻海蛇分布于我国东南沿海；

蝰蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青和蝮蛇，主要分布于长江流域和东南、西南各省。

全世界每年被毒蛇咬伤（venomous snake bite）者达42万以上，致死者约有20000~25000人。

来自柳叶刀的最新研究显示：尽管全球约有68.5亿人生活在蛇出没的地区，但仍有大约1.467亿人生活在缺乏优质医疗保障的偏远地区，并且有超过10%的生活在毒蛇咬伤高危地区的人需要一个多小时后才会得到治疗。其中高危地区包括许多撒哈拉以南国家、印度尼西亚和东南亚其他地区 。参考链接

国内报道每年毒蛇咬伤患者达十万余人次，被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。

咬伤部位以手、臂、足和下肢为常见。

毒蛇咬伤以夏、秋为多见。

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毒液释放机制

毒蛇口内有毒腺，由排毒管与牙相连。如图2。

通过咬伤中毒：当毒蛇咬伤人时，毒腺会收缩，毒液会通过排毒管，经过有管道或沟的毒牙，注入人体组织。

通过皮肤黏膜吸收中毒：眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标，通过黏膜吸收导致目标中毒。

毒腺内贮存有蛇毒液约0.1~0.5ml，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大蛇可有5ml，咬时约射出毒腺内贮存量的一半。

毒蛇夜呈淡黄色、琥珀色或无色。

蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%为蛋白质，主要为酶或非酶多肽以及非毒蛋白质。（蛇毒的蛋白质成分为后面的火柴爆燃法提供理论基础）

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毒液对咬伤部位的作用

麻木、瘫痪：蛇毒中的神经毒可以麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经冲动，引起瘫痪。

局部组织水肿、疼痛，并不断扩展：毒液中含有磷脂酶A2可促使释放组胺、5-羟色胺和缓动素，引起伤口局部组织水肿、炎症反应和疼痛，透明质酸酶使局部炎症进一步扩展。

出血、组织坏死：蛋白质溶解酶破坏血管壁，引起出血，损伤组织或局部坏死。

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毒液对全身的作用

蛇毒成分比较复杂，一般分为神经毒、血循毒和肌肉毒等。

金环蛇、银环蛇、海蛇毒液以神经毒为主；

蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等毒蛇毒液以血循毒为主；

眼镜蛇、眼镜王蛇及蝮蛇毒液兼有神经毒和血循毒（混合毒）。

此外，海蛇和眼镜蛇还有非常强烈的肌肉毒。

1、神经毒

具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌弛缓性瘫痪，可导致呼吸机麻痹，最终导致周围性呼吸衰竭，为临床上主要致死原因。

此外，神经毒可作用自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，加重呼吸衰竭；兴奋肾上腺髓质中的神经受体，释放肾上腺素，使血压升高；胃肠道平滑肌兴奋性先增高，而后转向抑制，发生肠麻痹；毒素还可以影响延髓血管运动中枢和呼吸中枢，导致休克和中枢呼吸衰竭。

症状：被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。约1-6小时后出现全身中毒症状。首先会感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继而出现胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要眼睑下垂、视力模糊、语言障碍、眼球固定、瞳孔散大等。重症者会呼吸衰竭而死亡。

2、血循毒

（1）凝血毒和抗凝血毒：（凝血机制如图3）蝰蛇和澳大利亚眼镜蛇蛇毒可激活X因子，在V因子、磷脂、Ca2+（图里的圆圈）参与下，使凝血酶原（Ⅱ）变成凝血酶（Ⅱa）。响尾蛇蛇毒可直接作用于纤维蛋白原，引起凝血。还有些蛇毒可溶解纤维蛋白原或抑制纤维蛋白活性；促使纤溶酶原转化为纤溶酶；阻抑V因子，阻抑凝血酶形成，最终导致出血。

（2）出血毒和溶血毒：蛇毒中蛋白水解酶能溶解组织蛋白，破坏肌肉组织，损伤血管壁，引起出血和组织坏死。蛇毒还可以使红细胞膜上卵磷脂变成溶血卵磷脂，溶解红细胞膜，引起溶血。有些毒蛇的毒液还含有直接溶血因子，溶解红细胞膜，如蝰蛇、五步蛇毒液。

（3）心脏血管毒：蛇毒中的蛋白水解酶能释放出组胺和血管活性物质，引起血管扩张、血压下降，甚至休克。蛇毒中的心脏毒性能损害心肌细胞结构和功能，使心肌变性、坏死，出现心律失常甚至心脏骤停。

症状：被蝰蛇和竹叶青咬伤后，症状大都在0.5~3小时出现。局部有红肿、疼痛，常伴有水泡、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗。部分血循毒为主的蛇类如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出血血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。

3、肌肉毒

主要包括肌肉毒素（膜毒素）、响尾蛇胺及其类似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2。

它们通过使肌肉溶解、蛋白水解，引起组织坏死。

症状：被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力；腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重的心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。

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鉴别毒蛇咬伤与非毒蛇咬伤（如图4、5）

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预防毒蛇咬伤

第一：毒蛇是最信奉“人不犯我，我不犯人”的动物。所以，不要去招惹毒蛇，也就是不要踩到或者碰到它。

第二：野外活动时候，要穿长衣长裤，高帮鞋子，把裤脚绑紧，也就是不要有皮肤裸露在外面。进入林区还要戴帽子，防止挂在树上的蛇碰到脖子而咬人。尽量不要进入草丛中走。如果非要穿过草丛，可以拿一个小木棍，采用打草惊蛇的办法，边打边通过。携带蛇药片以备急需。

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现场急救（参考自山猫老师的文章，写得比书上好）

要点： 冷静、拔毒牙、火烧、结扎、切开、水洗、送医院

（1）冷静：被毒蛇咬伤后，争分夺秒。急救的速度是以分秒来计算的，越早越好、越快越好。一定要保持冷静，唯有冷静，才可能有条不紊地进行自救。切忌不可以惊恐奔走，那样血液循环加速，蛇毒经过血液循环侵入人体的速度就会加快，扩散也越快。

（2）拔毒牙：毒蛇咬人，一般是出于自卫反击。人一脚踩在蛇身上，蛇的反击就是垂死挣扎，所以会咬得很紧。人一甩，把毒蛇甩掉了，但毒蛇的毒牙往往会断在伤口内。毒牙内有毒液，以最快的速度拔出毒牙，再进一步急救，以免造成更多的蛇毒侵入人体。

（3）火烧：蛇毒的主要成分是一些蛋白质和多肽的酶。蛋白质和多肽酶遇到酸、碱、电解质和高温均可变性。变性后，蛇毒的毒性就消失了。所以在野外，紧急情况下，用火烧伤口，是最简易和有效的急救方法，特别是被蝮蛇、银环蛇、金环蛇等排毒量小，毒牙短而毒性强的蛇咬伤，会有奇效。对于排毒量大的毒蛇，这种急救效果也比其他办法好。火烧不必把伤口烧焦，只需要伤口皮肤起水泡就可以了。

应急火柴爆燃法： 火柴头朝向伤口，围成一圈，再用点燃的火柴去引爆这些火柴，一次火柴的爆燃，足可破坏局部蛇毒。山猫老师曾经在现场用此法救治一被蝮蛇咬伤的病人，效果非常好。（图片为山猫老师手绘）

（4）结扎： 结扎越早进行越好，可用绳子或者把衣服撕成布条，伤口（圈点）和结扎部位如图。结扎以动脉血能够通过，静脉血不能回流为度。也就是说，结扎的时候，远心端可以摸到动脉的搏动，这种松紧度，和我们平时在医院抽血化验时，那种橡胶管绑的松紧度差不多。每半小时到1小时松开结扎3分钟。再得到有效治疗后即可松开。结扎不可过紧，时间过长。很多蛇伤病人肢体坏死，最后被迫截肢，大多是因为结扎过紧、时间过长后引起肢体缺血时间太长引起的。

蛇咬伤绷带部位

（5）水洗：把伤口放到流动干净水的下面，不停地用手在水下揉擦伤口，可以洗去粘附在伤口处的毒液，在毒素没有进入人体前，就把它去掉。没有水也可以用自己的尿液来冲洗伤口。

（6）切开：在拔出伤口内的毒牙，洗掉伤口表面粘附的毒液后，就可以用小刀把伤口切开。可以“一”字形切开，也可以“十”字形切开。切开深度不要太深，切开到皮下就可以了，也就是说，切开到有渗血就可以了。切开以后，要继续用水清洗伤口。但五步蛇和圆斑蝰蛇的咬伤，不提倡切开，因为切开以后，很容易会血流不止。

（7）送医院：做完上述应急处理后，应该马上送医院。当然有条件，也可以边做边送医院。记住要带上被打死的蛇或者蛇的图片，这样可以使医生快速识别是何种毒蛇咬伤，以便找到对症药物及时治疗。目前，最好治疗毒蛇咬伤的药物，还是对应蛇种的抗蛇毒血清。抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射动物后，动物产生的抗体经提纯而成，内含高价抗蛇毒抗体。当被蛇咬后，蛇毒进入机体，对人而言，就是抗原。注射的抗毒血清中含有相应的抗体，它能中和相应的蛇毒，特异性结合形成复合物，使毒素失去活性，并由机体相应的吞噬细胞处理，从而使毒素失去了对人的作用。所以被毒蛇咬伤以后初步处理伤口后应在越短的时间里面注射抗蛇毒血清对机体越有益。蛇毒进入人体24小时后，基本上与体内的各种受体结合，那时候，使用血清就无效了。所以抗蛇毒血清要在24小时内使用才有效。力争在伤后2小时内用药最佳。

蛇毒作用于全身，会引起各个系统器官的损害，有潜在的生命危险，送医院，一定要争分夺秒。